Herceptin está indicado en un tipo
de cáncer de mama con altos niveles de proteína Her2
EE UU incluye información de
pruebas genéticas en las etiquetas de ciertos
medicamentos
La era de la medicina personalizada está a la vuelta de la esquina.
Según los expertos, cada vez habrá más tratamientos a medida basados en la
composición genética de los enfermos o en otras evaluaciones médicas. Esto
permitirá a los pacientes obtener fármacos que les serían más beneficiosos
y evitar efectos secundarios graves.
Pero diseñar medicamentos a medida para los pacientes puede suponer
problemas para los médicos, al igual que para los fabricantes
farmacéuticos. Las transfusiones de sangre son un ejemplo. Los centros de
transfusión preferirían disponer de un único tipo de sangre adecuado para
todo el mundo, en lugar de verse obligados a tener reservas de distintas
clases y de preocuparse porque puedan ocurrir problemas graves si se
realiza una transfusión equivocada.
Aun así, muchos médicos, entes reguladores, analistas de mercado y
directivos farmacéuticos coinciden en que, a pesar de los obstáculos, la
medicina personalizada es inevitable. En la clínica Mayo de EE UU, 40 de
los 50 psiquiatras ya usan pruebas genéticas para ayudar a elegir qué
medicamentos recetan, afirma David A. Mrazek, jefe de psiquiatría de ese
hospital. Y algunas empresas están ofreciendo pruebas directamente a los
consumidores.
La artista estadounidense Mary Jane Q. Cross desarrolló un temblor
permanente en el lado derecho de su cuerpo después de haber tomado el
antidepresivo Prozac hace 14 años. Ahora pinta directamente con los dedos
porque no puede sostener un pincel. Hace un año, pagó unos 500 euros a la
empresa Genelex por unas pruebas genéticas que demostraron que tendría
problemas para tolerar ciertos fármacos, incluido el Prozac. "Si lo
hubiera sabido hace 14 años, no habría tomado ese medicamento", dice
Cross. Cuando hace poco la operaron de una apendectomía de urgencia, pudo
advertir a sus médicos de que emplearan una dosis reducida de anestesia de
acuerdo con los resultados de su examen genético.
Los científicos están encontrando numerosos ejemplos de variaciones en
los genes que ayudan a predecir quién responderá a un fármaco o quién
sufrirá efectos secundarios. La mayoría de las compañías farmacéuticas
recogen habitualmente muestras de ADN de pacientes que participan en
ensayos clínicos para buscar esos indicadores. En marzo, la agencia del
medicamento de EE UU, la Food and Drug Administration, publicó unas
directrices en las que alentaba a las empresas farmacéuticas a apostar por
la medicina personalizada. La propia agencia está incluyendo información
sobre pruebas genéticas en las etiquetas de algunos medicamentos. Desde
junio, la etiqueta de Camptosar, un fármaco para el cáncer de colon,
advierte de que una dosis inicial más baja puede ser apropiada para el 10%
de las personas que tienen una versión concreta de un gen llamado UGT1A1.
Esa variante les hace más propensos a sufrir un efecto secundario del
medicamento, una caída de los glóbulos blancos.
A pesar de los progresos, se necesitarán años antes de que las
combinaciones de terapia y diagnóstico, a veces denominadas teranósticos,
puedan llegar al mercado. "No veo indicios de que en los próximos cinco
años vaya a comercializarse algún fármaco que posea un mercado
específicamente diferenciado por el ADN", afirma Gualberto Ruaño,
presidente de Genomas, una empresa que trabaja en pruebas genéticas para
su uso farmacológico.
Elegir un medicamento en función de los genes del paciente se denomina
farmacogenética o farmacogenómica. Pero la farmacogenética es tan sólo un
aspecto de la medicina personalizada. De hecho, hasta cierto punto toda la
medicina ya es personalizada. Los pacientes de cáncer reciben un
tratamiento basado en sus dimensiones corporales; en el tipo, tamaño y
alcance del tumor, etcétera. Las pruebas genéticas añadirían un elemento
mucho más individualizado. Algunos expertos dicen que el estudio de los
genes, que son quienes dan las instrucciones para fabricar proteínas,
quizá no sean el mejor enfoque, ya que un gen, aunque esté presente, no
siempre es activo. "Los indicadores genéticos de por sí serán menos útiles
que algunos elementos derivados, como las proteínas de la sangre", señala
Mark Fishman, director de investigación de descubrimientos farmacéuticos
de Novartis.
Cuando se les piden ejemplos de farmacogenética, los expertos
normalmente citan al Herceptin, un medicamento para el cáncer de mama que
se administra sólo a las pacientes cuyos tumores presentan niveles
abundantes de la proteína Her2. Que el Herceptin fuera aprobado hace siete
años y que siga siendo el mejor ejemplo atestigua las dificultades que aún
plantea la medicina personalizada basada en pruebas genéticas.
Hay algunos otros ejemplos. Los médicos que tratan a pacientes de sida
a menudo realizan pruebas del virus para descubrir las mutaciones que lo
hacen resistente a determinados fármacos. Sin embargo, en ambos casos lo
que se prueba es el agente que provoca la enfermedad, no los genes del
paciente. Los genes tumorales son muy distintos de los normales. De modo
que las pruebas realmente son un diagnóstico, más que farmacogenética,
algo no muy distinto de la caracterización de una infección bacteriana
para recetar el antibiótico apropiado.
Es probable que el primer uso generalizado de pruebas basadas en los
genes de un paciente sea el de las variaciones de las enzimas implicadas
en la metabolización de los fármacos, especialmente los de las enzimas del
citocromo P450. Las personas con variaciones genéticas que limitan la
eficacia de una enzima en particular quizá no puedan descomponer un
medicamento con la suficiente rapidez, lo cual provocaría una acumulación
en el organismo peligrosamente elevada. En junio, The American Journal
of Psychiatry publicó el caso de un paciente que falleció después de
haber recibido una dosis baja del antidepresivo Paxil, aparentemente
debido a una incapacidad para metabolizarlo. Las pruebas de enzimas
podrían facilitar que la gente que metaboliza mal un fármaco reciba una
dosis más reducida. Por el contrario, los metabolizadores muy rápidos tal
vez necesiten una dosis superior a la habitual para que el medicamento sea
efectivo.
Sin embargo, en algunos casos ocurre lo contrario. La codeína alivia el
dolor porque se convierte en morfina en el cuerpo mediante un enzima
denominado 2D6. En diciembre, The New England Journal of Medicine
publicaba un artículo sobre un metabolizador rápido que recibió una
pequeña dosis de codeína como inhibidor de la tos y desarrolló una
sobredosis de morfina con riesgo de muerte. Por el contrario, un
metabolizador lento experimentaría un escaso alivio del dolor, ya que la
codeína no se transformaría eficazmente en morfina.
Este año, la FDA ha aprobado una prueba desarrollada por Roche que
utiliza un nuevo tipo de chip del ADN para detectar variaciones en
los genes 2D6 y 2C19, que desempeñan un papel en el metabolismo de casi el
25% de los medicamentos de venta con receta. El camino está iniciado, pero
queda aún mucho por recorrer.
Ventajas y recelos médicos
A pesar de las ventajas de la terapia individualizada, por ahora muy
pocos médicos utilizan la información de pruebas genéticas antes de
recetar un fármaco. Algunos médicos dicen que su utilidad no ha sido
demostrada y que no siempre está claro en qué medida se debe aumentar o
reducir una dosis de acuerdo con los resultados de la prueba. La renuencia
de los médicos a modificar sus hábitos es otro factor.
Además, algunos médicos creen que les podría resultar difícil el negar
un medicamento a un paciente desesperado, aunque una prueba genética haya
predicho que es improbable que vaya a funcionar. "En el caso de un fármaco
seguro para una enfermedad grave, no habría forma de decir a la gente que
no puede tomarlo", dice Allen Roses, vicepresidente primero de
investigación genética de GlaxoSmithKline. "No sería ético".
En algunos casos, las aseguradoras sanitarias se muestran reacias a
pagar pruebas farmacogenéticas. Podría parecer que iban a acoger bien unas
pruebas que permitieran evitar efectos secundarios o que los medicamentos
se utilizaran sólo en pacientes que se beneficiarían de ellos. Un
test para una única enzima como la 2D6 cuesta entre 85 y 425 euros.
Pero una persona sólo tendría que someterse a la prueba una vez en la
vida, y sería válida para todos los fármacos metabolizados por esa
enzima.
Sin embargo, la farmacogenética sí que ofrece a los fabricantes de
medicamentos algunas ventajas claras que podrían compensar el riesgo de
que se limitara el uso de un fármaco concreto a un subgrupo de
pacientes.
Los ensayos clínicos también podrían ser mucho más reducidos, baratos y
rápidos si se probara un fármaco sólo con pacientes para los que fuera
probable que iba a funcionar. Varias empresas están intentando recuperar
medicamentos que fracasaron en ensayos clínicos y volviendo a probarlos
sólo con gente con posibilidades de beneficiarse de ellos.
Roses señala que es probable que las empresas farmacéuticas prueben sus
medicamentos con todos los pacientes y que esperen una aprobación general.
Pero si eso fracasa, solicitarían la aprobación para un subgrupo de la
población de pacientes.
© The New York Times
